Síndrome del túnel del carpo: ¿por qué se duermen las manos y cómo abordarlo desde la rehabilitación?

Despertar a mitad de la noche debido a una punzada de dolor, sensación de pesadez o entumecimiento en las manos es una queja clínica frecuente en la consulta diaria (Lawrence & Erickson, 2020).

De hecho, esta manifestación suele corresponder al síndrome del túnel del carpo (STC), también conocido como síndrome del túnel carpiano, descrito en la literatura médica como la neuropatía compresiva más prevalente del miembro superior en la población adulta (Lawrence & Erickson, 2020; Mackinnon & Novak, 2020).

Por ello, comprender la base anatómica de esta alteración permite tomar decisiones clínicas oportunas y evitar el avance hacia lesiones axonales crónicas. A continuación, revisamos su fisiopatología, los factores desencadenantes, cómo se diagnostica y las opciones de tratamiento conservador con base en evidencia.

Bases anatómicas y fisiopatología del túnel del carpo

El canal carpiano es un compartimento inextensible delimitado en su aspecto dorsal por los huesos del carpo y en su cara palmar por el ligamento transverso del carpo o retináculo flexor (Lawrence & Erickson, 2020). Por lo tanto, al poseer paredes óseas y ligamentosas rígidas, el canal carece de capacidad de distensión frente a incrementos volumétricos (Lawrence & Erickson, 2020). En su interior transcurren diez estructuras críticas:

• Nueve tendones flexores de los dedos (es decir, cuatro del flexor común profundo, cuatro del flexor común superficial y el flexor largo del pulgar) con sus respectivas vainas sinoviales (Lawrence & Erickson, 2020).
• El nervio mediano, que discurre, además, en estrecha relación con las vainas tendinosas (Lawrence & Erickson, 2020).

Cómo se comprime el nervio mediano en el túnel del carpo

La neuropatía surge a partir de un aumento sostenido de la presión hidrostática dentro del canal, lo que compromete el retorno venoso, produce isquemia microvascular endoneural y desencadena fricción entre el tejido conectivo subsinovial y las fibras nerviosas (Lawrence & Erickson, 2020; Mackinnon & Novak, 2020).

Además, se ha documentado que la presión intracarpiana aumenta de forma importante con la muñeca en flexión o extensión respecto a la posición neutra (Gelberman et al., 1981).

Por otra parte, el nervio mediano aporta la inervación sensitiva de los dedos pulgar, índice, medio y la mitad radial del anular, respetando habitualmente la eminencia tenar proximal, cuya inervación depende de la rama cutánea palmar que emerge proximal al túnel (Lawrence & Erickson, 2020; Skirven et al., 2020). Este detalle es clínicamente útil, ya que si la palma junto al pulgar también está adormecida, conviene buscar una compresión más proximal.

Manifestaciones clínicas del túnel del carpo y su progresión

Así, el cuadro sintomático suele instaurarse de forma gradual e insidiosa (Lawrence & Erickson, 2020):

1. Parestesias de predominio nocturno. El entumecimiento y cosquilleo en los tres primeros dedos y la mitad del anular se exacerban durante la noche, debido a la flexión prolongada involuntaria de la muñeca que incrementa las presiones intracarpianas (Lawrence & Erickson, 2020; Mackinnon & Novak, 2020).
2. Signo de Flick. Asimismo, los pacientes refieren una mejoría transitoria tras sacudir o extender las manos vigorosamente (Lawrence & Erickson, 2020; Mackinnon & Novak, 2020).
3. Pérdida de destreza y torpeza. Por otra parte, en fases leves a moderadas, la afectación de las fibras sensitivas ocasiona caídas accidentales de objetos y dificultad para manipular monedas, botones o agujas (Lawrence & Erickson, 2020; Mackinnon & Novak, 2020).
4. Atrofia tenar y debilidad de pinza. En cambio, en etapas severas con daño axonal establecido, se produce atrofia visible del abductor corto, oponente y flexor corto del pulgar, lo que compromete la pinza digital y la oposición (Lawrence & Erickson, 2020; Mackinnon & Novak, 2020).

Factores de riesgo ocupacionales y sistémicos

Aunque gran parte de las presentaciones clínicas se clasifican como idiopáticas, existe evidencia sólida sobre factores predisponentes (Lawrence & Erickson, 2020; Melhorn et al., 2020; Mackinnon & Novak, 2020):

• Biomecánicos y laborales. Demandas repetitivas combinadas con fuerza manual elevada y posturas sostenidas fuera de la alineación neutra de la muñeca (Lawrence & Erickson, 2020; Melhorn et al., 2020).
• Metabólicos e inflamatorios. La diabetes mellitus incrementa la susceptibilidad del nervio a la compresión por microangiopatía endoneural; el hipotiroidismo, la obesidad y la artritis reumatoide también presentan correlaciones documentadas (Lawrence & Erickson, 2020; Melhorn et al., 2020).
• Intrínsecos y hormonales. Mayor frecuencia en mujeres, aumento del riesgo con la edad y, además, síntomas transitorios por retención hídrica en el tercer trimestre del embarazo (Lawrence & Erickson, 2020; Melhorn et al., 2020).
• Traumáticos. Por ejemplo, las fracturas distales del radio o las lesiones del carpo pueden reducir el espacio del canal y comprimir el nervio (Mackinnon & Novak, 2020).

No todo hormigueo en la mano es túnel del carpo

El nervio mediano también puede comprimirse en el antebrazo y el codo: en el síndrome del pronador (entre las cabezas del pronador redondo, bajo el lacertus fibrosus o en el arco del flexor superficial), en el síndrome del nervio interóseo anterior, que se manifiesta con debilidad de la pinza sin alteración sensitiva, o bajo el ligamento de Struthers (Mackinnon & Novak, 2020; Skirven et al., 2020). Además, una radiculopatía cervical C6–C7 puede producir síntomas similares. Por ello, la valoración debe incluir todo el miembro superior y el cuello antes de definir el tratamiento.

¿Cómo se diagnostica el túnel del carpo?

1. Historia clínica y mapa de síntomas. Primero, se registran la distribución, el horario de aparición y las actividades que los desencadenan.
2. Pruebas de provocación. Se usan, por ejemplo, las pruebas de Phalen, Tinel sobre el túnel y compresión carpiana de Durkan (Erickson et al., 2019).
3. Sensibilidad y fuerza. También se evalúan con monofilamentos de Semmes-Weinstein, discriminación de dos puntos y dinamometría de pinza.
4. Estudios complementarios cuando están indicados: electromiografía y velocidades de conducción nerviosa, o ultrasonido del nervio mediano (Padua et al., 2016).

Tratamiento del túnel del carpo y rehabilitación conservadora

Por lo general, en estadios leves a moderados, sin signos de denervación ni atrofia tenar, el tratamiento no quirúrgico ofrece resultados satisfactorios y costo-efectivos (Lawrence & Erickson, 2020; Mackinnon & Novak, 2020):

Opciones de tratamiento conservador

• Órtesis en posición neutra. Es, de hecho, la intervención con mayor respaldo dentro del manejo conservador (Lawrence & Erickson, 2020; Page, Massy-Westropp et al., 2012). Una férula estática que mantiene la muñeca en neutro (0° a 5° de extensión) reduce al mínimo la presión dentro del túnel; por ello, se recomienda prioritariamente durante el descanso nocturno (Burke et al., 1994; Mackinnon & Novak, 2020). Además, las órtesis personalizadas, en termoplástico o mediante diseño e impresión 3D, brindan un calce anatómico que favorece el confort y la adherencia.
• Modificación de la actividad y ergonomía. Además, se analiza el puesto de trabajo y se adaptan las herramientas para evitar la pinza forzada, la desviación cubital y la flexión extrema sostenida (Lawrence & Erickson, 2020; Melhorn et al., 2020).

Movilización neural y manejo médico

• Deslizamiento tendinoso y neural. Así, la movilización suave del nervio mediano y los ejercicios de excursión de los flexores buscan mejorar el deslizamiento entre tejidos y reducir las restricciones del tejido conectivo subsinovial (Totten & Hunter, 1991; Lawrence & Erickson, 2020). La evidencia sobre su efecto aislado es limitada, por lo que se recomiendan como complemento de la órtesis y la educación (Page, O'Connor et al., 2012).
• Infiltración con corticoide. Indicada por el médico, también puede ofrecer alivio a corto plazo en casos seleccionados (Marshall et al., 2007).